3月14日上午，在崔雅清总护士长的主持下，手术一部组织全体人员线上线下同步召开护理不良事件反思会，对手术室护理工作进行全面风险梳理、个人问题查摆，对近半年发生的典型不良事件进行了回顾分析，要求深刻反思、积极整改，强化安全隐患排查，保障手术质量安全。

同时，科室开展了一系列质量安全管控措施，预防此类事件再发生。按照手术质量提升行动及加强手术室工作效率管理规定要求，调整交班时间；设立护士长周值班制，加强环境督查，内容不局限于术间管理、消毒隔离、设备运行、器械准备、人员管理、标识使用等；督促外科医生准时开台，及时做好动态调整和手术接台，减少患者等待时间，做到手术间运行效率最优化；增强围术期转运交接核查，建立术前术后交接核查流程，强化查对制度落实；持续加强人员分层培训，落实护士基础能力提升行动方案。目前和信息处协同合作积极推进，更新并建立信息化转运交接表单。